在業(yè)界看來，此項(xiàng)新規(guī)執(zhí)行下，一方面將保障參保患者的用藥需求，令購(gòu)藥服務(wù)更加便捷。另一方面，實(shí)行專門的支付和管理政策，并首度提出不納入DRG，被納入特藥管理范圍藥物的用量或增長(zhǎng)可期。
重磅醫(yī)保談判品種納入特藥管理
據(jù)了解，該《通知》于今年4月1日起正式執(zhí)行。按照西安要求，特藥范圍主要包含用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴、治療周期較長(zhǎng)，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應(yīng)保障的藥品目錄內(nèi)（含國(guó)家談判藥品）藥品。
梳理發(fā)現(xiàn)，98種特藥中納入了大量2019年底醫(yī)保談判成功的藥品，包括了恒瑞醫(yī)藥的兩款創(chuàng)新藥硫培非格司亭注射液、馬來酸吡咯替尼片，信達(dá)的信迪利單抗等。另外，托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種藥品由于在國(guó)家談判中續(xù)約未成功，支付有效期截至2020年6月30日。
對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)要求，西安明確，特藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不單設(shè)最高支付限額，統(tǒng)一計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。同時(shí)，參加西安市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用特藥所發(fā)生的費(fèi)用（包括在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診和在特藥定點(diǎn)零售藥店使用），須先由參保患者個(gè)人按5%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例進(jìn)行報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進(jìn)行報(bào)銷。
而為保障參保患者待遇不降低，參保職工使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報(bào)銷比例維持不變，即先由參保職工個(gè)人按5%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按90%比例進(jìn)行報(bào)銷；參?；颊唛T診使用人凝血因子Ⅷ的，城鎮(zhèn)職工按70%比例進(jìn)行報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民按60%比例進(jìn)行報(bào)銷。
此外，參?；颊甙凑仗厮幑芾硪?guī)定，在享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可享受“二次補(bǔ)助”待遇，即：參保職工可再享受城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按20%予以補(bǔ)助；參保城鄉(xiāng)居民納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，并按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
“三定”管理、“雙通道”供藥
值得關(guān)注的是，西安將建立特藥“三定”管理機(jī)制（特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店、特藥責(zé)任醫(yī)師）和“雙通道”供藥模式（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店供藥）。在建立特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制上，將結(jié)合異地就醫(yī)開展情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選擇已簽訂門診特殊病種服務(wù)協(xié)議的作為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并納入?yún)f(xié)議管理，在保證特藥安全運(yùn)輸、儲(chǔ)備和使用的前提下，確保每個(gè)區(qū)縣至少有1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須具有完備的冷鏈設(shè)備，并配備執(zhí)業(yè)藥師參與特藥用藥管理。
在建立特藥定點(diǎn)零售藥店機(jī)制方面，則要求在取得特藥銷售資格、具備特藥經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)能力和經(jīng)驗(yàn)、具備與特藥管理相適應(yīng)的冷鏈設(shè)備條件、營(yíng)業(yè)額和營(yíng)業(yè)面積達(dá)到一定規(guī)模的定點(diǎn)零售藥店中選擇信譽(yù)良好、管理規(guī)范、設(shè)備完備的，確定為特藥定點(diǎn)零售藥店并納入?yún)f(xié)議管理。
據(jù)了解，這種“雙通道”供藥模式，全國(guó)多地已陸續(xù)跟進(jìn)推行。天津市曾宣布對(duì)國(guó)家談判藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”專項(xiàng)管理。貴州、山東淄博、江蘇淮安、山西太原等地則相繼開通了特定藥店渠道購(gòu)買談判藥物。
DRG改革加速落地
醫(yī)保目錄作為藥品市場(chǎng)快速放量的重要途徑之一，2019年新一輪的醫(yī)保藥品談判牽動(dòng)業(yè)界神經(jīng)。根據(jù)2019年11月國(guó)家醫(yī)保局公布的2019年醫(yī)保談判藥品準(zhǔn)入結(jié)果，97個(gè)品種談判成功，包括70個(gè)新增談判藥品，27個(gè)續(xù)約品種。
隨后，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)新版目錄調(diào)入、調(diào)出藥品情況加快制定結(jié)算管理辦法，保證新版目錄及時(shí)落地。同時(shí)，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。
按照西安新規(guī)，參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用特藥，在不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算額度和定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，也首度明確不納入按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、按床日付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算范圍。在業(yè)界看來，西安通過執(zhí)行特藥措施將有效促使醫(yī)保談判藥物政策的落地，納入特藥管理范圍的藥物或能取得不錯(cuò)的市場(chǎng)表現(xiàn)。
與此同時(shí)，按病種付費(fèi)已成為新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的重頭戲。今年初，國(guó)家醫(yī)保局在部署2020年醫(yī)療保障重點(diǎn)任務(wù)中，一項(xiàng)重要任務(wù)就是做好新增談判藥品的落地。另一項(xiàng)重要任務(wù)則是建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，深入推進(jìn)DRG試點(diǎn)，完善醫(yī)保支付制度。
按照2019年下發(fā)的《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，并要求各試點(diǎn)城市確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
今年以來，全國(guó)多地宣布加速推進(jìn)DRG改革。3月27日，在江蘇醫(yī)療保障工作會(huì)議暨全省醫(yī)保公共服務(wù)專項(xiàng)治理年部署會(huì)議上，江蘇省明確2020年將持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)，年末各設(shè)區(qū)市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到220種。4月2日，宿遷市醫(yī)保局在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的通知》中公布了2020年宿遷市病種付費(fèi)目錄，全市實(shí)施按病種付費(fèi)的病種數(shù)由2019年的203個(gè)擴(kuò)展到485個(gè)，病種數(shù)增長(zhǎng)達(dá)139%。
業(yè)內(nèi)分析，隨著DRG、醫(yī)保支付改革等政策的落地，只有真正具有效價(jià)比的藥品才能獲取市場(chǎng)。
西安特殊藥品目錄
