2020年4月14日，西安市未央?yún)^(qū)人民政府發(fā)布了西安市醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理工作的通知》，就特殊藥品（特藥）的規(guī)范使用管理以及具體報(bào)銷(xiāo)路徑進(jìn)行了說(shuō)明。
其中，共計(jì)有98種藥物被納入特藥管理，具體來(lái)說(shuō)，包括麥格司他等72種國(guó)家談判藥品，以及利妥昔單抗等26種醫(yī)保目錄內(nèi)常規(guī)藥品?！锻ㄖ芬?guī)定，參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用特藥，按照申請(qǐng)備案流程審批后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的費(fèi)用計(jì)入住院總費(fèi)用，但不納入定點(diǎn)總額預(yù)算額度和定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、按床日付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算范圍，不納入藥占比考核。
特藥是中國(guó)特有名詞，其實(shí)并沒(méi)有一個(gè)明確的概念，一般是指治療重特大疾病需要使用的一些費(fèi)用較高、療效確切且無(wú)其他治療方案可替代的特殊治療藥品，有明確的適應(yīng)癥和臨床診療規(guī)范。而此次西安市的文件則明確了醫(yī)療保險(xiǎn)特藥的管理范圍，即：用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴、治療周期較長(zhǎng)，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門(mén)診供應(yīng)保障的藥品目錄內(nèi)（含國(guó)家談判藥品）藥品。
2019年底，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保證新版目錄及時(shí)落地。同時(shí)，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。
01 釋放風(fēng)向標(biāo)意義
此次西安進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理，政策方向貼合《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》。從國(guó)家到地方出臺(tái)專(zhuān)門(mén)政策，強(qiáng)調(diào)保證國(guó)家醫(yī)保談判藥品、特殊藥品在臨床的落地使用，可以一窺國(guó)家醫(yī)保談判藥品這一工作機(jī)制在集中采購(gòu)的重要性。
有機(jī)會(huì)進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保談判藥品的品種：因缺少市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、上市時(shí)間短等原因價(jià)格昂貴；因技術(shù)含量較高、療效確切，患者剛需較大；因無(wú)其他治療方案替代，談判失敗可能性較大。對(duì)于通過(guò)談判進(jìn)入醫(yī)保的品種或因談判失敗未納入醫(yī)保的品種，西安的落地政策給出風(fēng)向標(biāo)。
對(duì)于談判進(jìn)入醫(yī)保的特藥、常規(guī)進(jìn)入醫(yī)保的特藥，給予超越醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品、超越基藥的特殊待遇。醫(yī)保用藥報(bào)銷(xiāo)政策優(yōu)先照顧好醫(yī)保談判藥、特藥，就抓住了醫(yī)藥市場(chǎng)供給側(cè)的觀望者的牛鼻子，就鞏固了談判工具管用高效的印象，為更多好藥、特藥進(jìn)醫(yī)保有吸引力。
從醫(yī)保用藥報(bào)銷(xiāo)的統(tǒng)籌總盤(pán)子切出一塊，并給予適度傾斜，完全是出于臨床剛需。特藥往往針對(duì)特定疾病，直接對(duì)應(yīng)的患者人群也可定義為某一角度的特殊人群。這些需要救治保障的患病群眾住院率較高，對(duì)醫(yī)保支出形成的壓力較突出，這個(gè)問(wèn)題一直存在，需要正視解決。
通過(guò)穩(wěn)定臨床特藥使用上的保障，兼顧特藥處方、購(gòu)買(mǎi)上的靈活性，必然是一項(xiàng)惠民政策，也抓住了政策受益群眾看病難、看病貴的牛鼻子。反觀醫(yī)保基金對(duì)這一塊醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品費(fèi)用等的綜合支出，預(yù)計(jì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用即便有增長(zhǎng)也很有限，且增長(zhǎng)部分能體現(xiàn)醫(yī)療合理性。
國(guó)家和地方政策重視特藥使用，根本道理是信任特殊藥品價(jià)值，支持這些藥品在現(xiàn)有價(jià)格上推廣使用，或通過(guò)推廣使用探索未來(lái)的降價(jià)空間。附加作用是將特藥費(fèi)用從臨床治療方案的醫(yī)療定價(jià)、醫(yī)?？貎r(jià)中單拎出來(lái)，充分發(fā)揮特藥使用的有效性、可及性，間接降低住院率。
與藥占比、一致性評(píng)價(jià)、帶量采購(gòu)、醫(yī)保藥品談判等新醫(yī)改政策工具相伴，我們?cè)诟母锲陂g太熟悉重點(diǎn)監(jiān)控品種和一些中藥注射劑受到的政策收緊干預(yù)，市場(chǎng)起效較為明顯。如今，基藥、特藥隨一系列政策被列為臨床鼓勵(lì)的重點(diǎn)保護(hù)品種，也倒逼這些藥品價(jià)值被客觀考驗(yàn)。
02 明確具體報(bào)銷(xiāo)比例
此次《通知》對(duì)于特藥的報(bào)銷(xiāo)比例以及支付標(biāo)準(zhǔn)做了明確的限定。
《通知》明確：參加西安市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用特藥所發(fā)生的費(fèi)用，須先由參保患者個(gè)人按5%的比例自付后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。保障參?；颊呤褂锰厮幍拇霾唤档汀０刺厮幑芾硪?guī)定，在享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，參保職工可再享受城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按20%予以補(bǔ)助；參保城鄉(xiāng)居民納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，并按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。”
值得注意的是，此次《通知》規(guī)定特藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不單設(shè)最高支付限額，統(tǒng)一計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
基本醫(yī)保接近于全民覆蓋，對(duì)治療過(guò)程中真實(shí)需要使用特藥的參保人員，都可按政策范圍和地方專(zhuān)門(mén)規(guī)定享受特藥報(bào)銷(xiāo)待遇。特藥雖貴，但在醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用下，特藥品種只會(huì)越來(lái)越豐富、有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)保障。這是醫(yī)保改革與藥品市場(chǎng)改革的高精尖結(jié)合。
在一些地方醫(yī)保政策疊床架屋、過(guò)度保障被整治時(shí)，西安對(duì)特藥使用專(zhuān)門(mén)強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)保的支付政策，說(shuō)明三重保障制度內(nèi)的用藥待遇水平，順應(yīng)改革、光明磊落。這項(xiàng)政策保障并提高了一部分參保人的醫(yī)保待遇，有理且有節(jié)，既用足國(guó)家政策鼓勵(lì)，也盡力取得市場(chǎng)資源支持。
因?yàn)榇銮鍐沃贫龋卺t(yī)保的中央事權(quán)與地方事權(quán)之間要?jiǎng)澖缦?。以人民健康利益為中心，?duì)就醫(yī)群眾好的、硬的治療用藥需求，待遇保障水平不僅不會(huì)下降還將穩(wěn)步提高，將出現(xiàn)國(guó)家鼓勵(lì)、地方跟上的良性循環(huán)。這為繼續(xù)深化醫(yī)保改革在內(nèi)的新醫(yī)改，提供堅(jiān)實(shí)社會(huì)支持。
03 特藥“三定”管理機(jī)制如何理解
此外，西安還將建立特藥“三定”管理機(jī)制（特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店、特藥責(zé)任醫(yī)師）和“雙通道”供藥模式（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店供藥）。結(jié)合異地就醫(yī)開(kāi)展情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選擇已簽訂門(mén)診特殊病種服務(wù)協(xié)議的作為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并納入?yún)f(xié)議管理，確保每個(gè)區(qū)縣至少有1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確定特藥定點(diǎn)零售藥店并納入?yún)f(xié)議管理。“雙通道”供藥模式中，天津市曾宣布對(duì)國(guó)家談判藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”專(zhuān)項(xiàng)管理。”
在《深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中，“建立”“健全”“完善”等詞匯被多次提及。西安特藥使用的“三定”、“雙通道”以及青島曾頒布的“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”都屬于結(jié)合新醫(yī)改政策效果目標(biāo)實(shí)現(xiàn)而做的建章立制工作。使特藥管理機(jī)制與舊環(huán)境舊常態(tài)不同。
主要區(qū)別在于：一是通過(guò)“三定”使責(zé)任清楚落實(shí)到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，使特藥管理有據(jù)可依、有章可循；二是通過(guò)“三定”和“雙通道”的共同作用，使特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量保持合理，既不因泛濫而少監(jiān)督，也不因短缺而形成壟斷；三是通過(guò)處方外流獲得流動(dòng)資金支持。
特藥定點(diǎn)零售藥店必然具備資金、技術(shù)、管理、資質(zhì)等方面的優(yōu)勢(shì)，才有資格參與特藥管理機(jī)制。一旦成為特藥定點(diǎn)零售藥店，也就必須切實(shí)承擔(dān)起具體責(zé)任，包括協(xié)助防范欺詐騙保的責(zé)任?，F(xiàn)已納入管理的98種特藥，以及將來(lái)增加納入的品種，是處方外流的趨勢(shì)和機(jī)會(huì)。
對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，特藥報(bào)銷(xiāo)管理和特藥處方外流是一項(xiàng)業(yè)務(wù)考驗(yàn)，需要增加患者備案和報(bào)銷(xiāo)的便利。下一步工作預(yù)測(cè)，一是在特藥管理機(jī)制運(yùn)行中，不斷統(tǒng)計(jì)并發(fā)現(xiàn)應(yīng)納入特藥管理機(jī)制的適用品種；二是可能有更多的品種被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策支持下的特藥管理機(jī)制。
